RICORSO PER LA NOMINA DI AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO 

AL GIUDICE TUTELARE C/O TRIBUNALE DI TERNI

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a il _____________________ a ______________________________________________
Residente in___________________________________ Via _______________________________________ tel/cell ____________________________ indirizzo pec (obbligatorio)______________________________________________________
nella sua qualità di _______________________________________________________________________________________ 

 del/ella signor/signora: __________________________________________________________________
CHIEDE

che venga nominato un amministratore di sostegno a tempo determinato\indeterminato per il beneficiario/a sig./sig.ra	nato/a a.	il	_

residente (o domiciliato) in _________________________

via	n..	, RICOVERATO/A presso !Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni, reparto ________________________________________________________

A tal fine espone che:

1.   Il beneficiario/la beneficiaria si trova nella impossibilità totale e temporanea di provvedere ai propri interessi, ed in modo particolare non è in grado di prestare, in assenza di DAT, il consenso informato ad accertamenti diagnostici e trattamenti sanitari.

2.	Infatti, come risulta dalla certificazione medica che si allega, il beneficiario è affetto dalle seguenti patologie/infermità:

La persona si trova conseguentemente nell'impossibilità temporanea di provvedere in modo autonomo ai propri interessi, in quanto non in grado di compiere le più comuni ed elementari attività concernenti la vita quotidiana, prendersi cura della persona e della propria salute e ad attendere all'amministrazione e gestione dei propri beni.

3.	La situazione rende necessaria la nomina alla persona di un amministratore di sostegno a tempo determinato per il compimento degli atti di ordinaria e di straordinaria amministrazione quali:

A)	Provvedere in nome e per conto del Beneficiario/a agli incombenti assistenziali, amministrativi e fiscali ad esso/a riferibili assistendolo/a nel compimento di tutti gli atti di ordinaria amministrazione, delle pensioni percepite, della gestione ordinaria del Patrimonio, delle Rendite e delle Proprietà Immobiliari, come:

compiere tutte le operazioni di deposito e prelievo presso Istituti di Credito e/o Uffici Postali, su conti correnti e/o depositi intestati all'amministrato/a,  disponendo per l'accredito
mensile ed autorizzando pagamenti in via continuativa per le esigenze di cura e di assistenza.

Promuovere ogni attività ed intervenire successivamente negli atti per il riconoscimento di indennità, assegni di sostentamento o emolumenti a qualsiasi titolo dovuti o riconosciuti;

intrattenere, ove necessario, rapporti con le autorità tributarie, Enti Previdenziali ed Assistenziali o altri Enti pubblici e privati al fine di tutelare e salvaguardare gli interessi civili, amministrativi e fiscali del beneficiario/a, ivi compreso la presentazione dell'eventuale dichiarazione dei redditi e il ritiro della corrispondenza a lui diretta

B)   Poter prestare a nome del beneficiario/a il consenso informato per esami medici, diagnostici, trattamenti sanitari o interventi chirurgici ex articolo 4 legge 219/2017 
C)  Poter definire la residenzialità più idonea per la tutela delle esigenze del beneficiario/a con gestione dei rapporti contrattuali relativi all'assunzione di un'assistente domiciliare (badante)

4.	E' persona idonea e disponibile a ricoprire l'incarico di A.d.S. il/la signor/a

5.	I parenti entro il quarto grado e gli affini entro il secondo grado del beneficiario, tuttora viventi e maggiorenni,  sono:
Cognome e nome _________________________		_ Luogo e data di nascita	_

           Domicilio	_

Cognome e nome		_ Luogo e data di nascita	_
Domicilio	_

Cognome e nome ____________ Luogo e data di nascita 	_
Domicilio

Cognome  e nome __________ Luogo e data di nascita	_
           Domicilio	_

Cognome  e nome __________
Luogo e data di nascita _______________
Domicilio _________________________            

Cognome  e nome _________               Luogo e data di nascita	_
Domicilio		_ Cognome e nome	_
Luogo e data di nascita	_
Domicilio	_

consenso/notifica

consenso/notifica

consenso/notifica

consenso/notifica

consenso/notifica

consenso/notifica

consenso/notifica

6.	Il/La beneficiario/a è titolare di pensioni e/o di indennità di accompagnamento mensili per complessivi € _____________________________________	e di altre rendite (a titolo di canoni o interessi o frutti) per € ________________________________________________
7.	Il beneficiario/a è proprietario I comproprietario I usufruttuario dei seguenti beni immobili:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALLEGA:

1)	Fotocopia del documento di identità del ricorrente e della persona beneficiaria;
2)	Certificato medico o copia di documentazione clinica aggiornata della persona beneficiaria (preferibilmente rilasciati da struttura medica pubblica o dal medico di base);
3)	Estratto dell’atto di nascita del beneficiario;
4)	Stato di famiglia del beneficiario;
5)	Certificato di residenza del beneficiario;
6)	Comunicazione di pensioni dell’Ente Previdenziale (es. libretto di pensione INPS, mod. OBIS o altro documento ufficiale dell’Ente) e di altre eventuali rendite mensili della persona beneficiario/a;
7)	Copia ultima dichiarazione dei redditi della persona beneficiari;
8)	Documentazione catastale relativa agli immobili di cui il beneficiario è proprietario/comproprietario/usufruttuario o copia dei rogiti notarili di acquisto;
9)	Estratto aggiornato del conto corrente bancario o postale intestato/cointestato al beneficiario/a;
10)	RICEVUTA PAGAMENTO TELEMATICO  di € 27,00 tramite PAGOPA
11)	Eventuale documentazione relativa all’atto di straordinaria amministrazione per cui si richiede la nomina dell’amministratore di sostegno.

N.B. Qualora il beneficiario non possa comparire all’udienza fissata per essere esaminato dal Giudice Tutelare, nemmeno se accompagnato con autoambulanza sulla si si potrà recare il Giudice, occorre produrre certificato medico di INTRASPORTABILITA’ (rilasciato dalla struttura che ospita il beneficiario o da medico curante se il medesimo è domiciliato presso la propria abitazione),
In mancanza di tale documento il beneficiario si dovrà presentare in udienza.
TERNI, il  ................................. .

                              Firma del ricorrente

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